Bulletin d’adhésion à l’association Convergences

À compléter et retourner 29 rue Saint Etienne 89450 Vézelay

 

Prénom, nom :

 

Adresse complète :

 

Téléphone, télécopie:

 email :

 

Souhaite soutenir les activités de l’association Convergences en qualité de membre adhérent pour la période du printemps 2003 au printemps 2004.

Je verse une cotisation de 30 euros (individuel) , 50 euros (couple), davantage…………….(compléter )par chèque à l’ordre de Convergences.

Etudiant, recherche d’emploi (justificatif) : cotisation divisée par deux.


                                                                           
Date :                    Signature :